为了进一步畅通医保部门与广大群众的沟通联络渠道，落实“管理服务优化便捷”的医保发展目标，提升医疗保障公共服务水平，为广大群众提供更加优质高效的医疗保障政务服务，建设12393医疗保障服务热线平台。
借鉴政务公共服务热线经验，发挥“医保+互联网+智能化+大数据”思维，应用AI智能化、移动互联网、大数据等先进成熟技术，打造一体化的医疗保障服务热线平台，畅通医保部门与广大群众的沟通联络渠道，实现一站式联办、一体化服务，逐步将医疗保障各项服务从线下转至线上。
本次项目依照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），申请医保特服号码12393，建设服务热线系统和知识库（智能客服）系统等，并同步做好与当地12345热线服务平台的对接。
（一）建设全媒体、全渠道话务系统
IVR自助导航：支持可视化IVR服务导航配置,提供7×24小时的不间断服务，能够随时应答用户的呼叫并提供相应服务。
智能路由：支持按照上一次接待人优先接待，按照轮询，按照工作量等方式路由。
排队时长管理：支持配置排队提示音，排队溢出规则以及排队超时管理。
坐席工作台：提供统一坐席工作台，实现服务的统一接待，支持查看用户信息以及历史记录。
通话控制：支持通话保持、通话转接、三方通话，以及配置话后整理时长等。
通话录音：支持对通话进行录音，对录音文件进行在线播放、下载、转写文本。
智能外呼：支持指定外呼计划，批量执行自动化语音通知和人工外呼，并输出外呼执行结果分析。
同时用户可以通过热线电话、短信、微信、网站、APP等多渠道以文本、图片、视频等媒体形式进行咨询、投诉或办理，坐席通过融媒体客服工作台进行受理。
（二）建设多级协调、闭环管理的工单调度系统
通过灵活配置协同处置流程引擎技术，建设多业务、多渠道、多模式、全功能的“互联网+医保”服务管理模式，构建分层级、分类型、分场景的医保服务管理支撑能力。实现上级工单下派，下级工单上报，工单汇聚调度。
（三）建设医保业务查询系统
公共查询：包含定点医疗机构查询、定点零售药店查询、医保机构查询等。
医保个人信息：包含个人参保信息、个人医保账户、个人缴费记录、个人消费记录、异地就医备案记录查询、个人所得税大病专项扣除查询等。
单位服务：包含医药机构医保电子处方接入申请、医药机构移动支付接入申请、协议期内谈判药品医保支付数据查询等。
卡务查询：包含基本信息、医保卡变动日志等。
（四）建设可视化的职场监管系统
提供系统监控、坐席监控、通话监控、会话监控等各个维度的监控，实时精准监管现场绩效、运营和系统运维状况，为现场管理人员提供决策依据及辅助手段。
（五）建设智能知识库系统
利用智能语义分析、语料自学习、相似度计算等智能算法对医疗保险、生育保险、异地就医结算、医疗保障关系转移接续、参保政策、办事指南等医保业务知识进行分类管理，统一知识底层为智能机器人、人工坐席等多种服务方式提供知识支撑。
加强完善医保知识库（分级）填报、更新、审核、发布、使用、反馈闭环流程制度，利用相关技术，实现坐席受理应答时的场景化引导、精准快速搜索、知识高亮显示，知识一键发送，同时借助智能知识库，实现多渠道在线客服自动应答（语音机器人）、自主查询（文字机器人）。
（六）建设大数据汇聚、大数据分析系统
系统可按照类型、来源、业务、时间、话务量、监察点等条件自动生成各种汇总表格、形成调查报告，并以丰富的图表形式进行展现。具体包括：按类型统计、按来源统计、按业务统计、按日、周、月、年统计、按话务量统计、按监察点统计等。
全媒体服务情况分析侧重分析和展示电话、网站、APP、微信等各渠道诉求量，展示当前服务工单处理实时情况。
智能化调度分析和展示与各成员单位热线联动情况，展示总体直接答复率、按时办结率、答复满意率。
（七）实现数据融合互通、共享
通过全国医保热线系统接口规范的制定和发布，针对已建医保热线系统的省市，可按规范进行对接，实现与上级医保热线系统的互联互通，同时按要求同步数据到上级医保系统中。
